理系作業療法士のブログ

整形外科、認知症、内部障害の作業療法を中心に取り組んでいます。OTの仕事や研究について書いていきます。

エビデンスに基づいた医療(EBM: Evidence Based Medicine)とは何か?

作業療法での科学的・数学的リテラシー

エビデンス、という言葉自体は、最近リハビリ・作業療法の学会でも非常によく聞きますので、馴染みがある人は多いと思います。

しかし、作業療法の業界ではまだまだ科学的・数学的リテラシーが高いとはいえません。今日はエビデンスに基づいた医療(EBM: Evidence Based Medicine)について書いてみます。

 

エビデンスがないとなぜ困るのか?

2015年11月26日、栃木県で、Ⅰ型糖尿病の少年を死亡させたとして、自称祈祷師の男が逮捕された。男は、「少年の腹に悪霊がいる」「インシュリンは体に毒だ」と言って治療をやめさせた上に、「祈祷をすれば良くなる」とし、報酬として、両親から約200万円を受け取っていたという。

もちろん、これは全く根拠のない治療であり、男は殺人の容疑で逮捕された。

 

これは強烈な例ですが、端的にEBMを物語っていると思います。エビデンスのない治療が行われていると、このような悲劇が生じるということです。

しかしなぜ、このような事態が生じたのでしょうか。考えられる仮説として(本当にムリヤリこじつけで考えるならば、ですが)、祈祷の直後は、少年が比較的良くなったように見えたのではないでしょうか。それは、プラセボ効果の働きによるものと思われます。

 

プラセボ効果の凄まじさ

アメリカの麻酔科医ヘンリー・ビーチャーが、第二次世界大戦野戦病院モルヒネが足りなくなったときに、傷ついた兵士にやむを得ず生理的食塩水を注射して、強力な鎮痛剤であるかのように思い込ませた。すると驚いたことに、患者はすぐさま緊張を和らげ、痛みや苦痛や不安のそぶりを見せなくなったのだ。プラセボ効果は激烈な痛みも押さえ込むらしかった。1)

 

治療者の立場からすれば、悪いものではないように見えるかもしれません。しかし、患者側としては大問題です。詐欺がまかり通ることになりかねないし、適切な時期に行われるべき治療の機会を奪われているかもしれません。先程の糖尿病の少年は、適切な治療の機会を奪われています。

では、プラセボ効果を排除した治療を調べるにはどうすればいいでしょうか?

二重盲検化試験という方法があります。

 

二重盲検試験

二重盲検化とは、簡単にいえば患者も医師も効果があるかどうか知らない状態、つまりプラセボ効果を可能な限り排除して治療効果を検証することです。

その条件は以下の7つがあります。

  • 対照群と治療群が比較されること
  • どちらの群にも、十分に多くの患者が含まれること
  • 群への割り振りは、ランダムに行われること
  • 対照群には偽薬を与えること
  • 対照群と治療群とを同じ条件下に置くこと
  • 患者には、自分がどちらの群に属しているかわからないようにすること
  • 医師が患者に施す治療が本物か偽物かを医師も知らないようにすること

 

これらを満たしているものが多ければ多いほど、レベルの高い試験と言われるものです。ただし、全世界で数え切れない本数の論文が毎年発表されています。その中でベストなデザインで行われて、ベストな結果を出している治療法を探している時間など、臨床医にはありません。それでは、どうすればよいでしょうか?

コクラン共同計画(Cochrane2))を利用するという方法があります。

 

コクラン共同計画とは

オックスフォード大学に本部を置き、ある治療法について行われた臨床試験の規模や方法を重視し、厳密な科学的方法による評価(系統的レビュー)を行っている。系統的レビューでは、薬の効果だけでなく、あらゆる治療方法の有効性が評価されている。またコクラン共同計画は、関連企業からは1ポンドたりともお金はもらっていないので、結論は公表されている。1)

 

もちろん、リハビリテーションについて、作業療法についてのレビューもされています。英語で書かれたレビューがほとんどですが、日本語で書かれたレビューもあります。

しかし、作業療法で「エビデンスの高い」報告は、残念ながらあまりないのが実情です。その理由はなんでしょうか?

 

臨床試験の規模と研究方法

コクランで、いや系統的レビューで重要視されているのが、①臨床試験の規模②研究方法です。簡単に言えば、大人数で、かつ、プラセボ効果を優位に上回る効果を示せればよいということになります。

臨床試験の規模は言うまでもなく、被験者の人数です。これは、人数が多ければ多いほど信頼性が高く、少なければ少ないほど信頼性が低いのはいうまでもありません。(率直に申し上げて、系統的レビューの観点で言えば、シングルケースはほぼ意味がありません)

②研究方法は、二重盲検化試験に近い、つまりプラセボ対照群と比較する方法を考えて実践することです。(リハビリでプラセボ効果を排除することは非常に困難ですが…)

まあ、これらはかなり端折った話ですので、参考文献の『代替医療解剖』はぜひ読んでみてください。今回は参考にはしていませんが、脳卒中や循環器などのガイドライン(Minds含む)も、ぜひご一読していただきたいと思います。

 

おわりに

作業療法が生き残っていくためには、苦し紛れの方法ではなく、正攻法であるエビデンスを残していく方法で実践していくこと、これにつきると思います。

簡単にできる方法としては、各個人の数学的・科学的リテラシーを高めること。まずここから、と思います。

 

参考文献・サイト

1)サイモン・シン、エツァート・エルンスト:代替医療解剖:2013

2)Cochrane:our evidence

www.cochrane.org

慢性心不全(CHF)の作業療法

慢性心不全(CHF)の基準

CHFは臨床で良く出会う疾患の一つです。

ただ、最近リハビリ職でCHFの基準の間違いを良く見かけます。

血液検査でのBNPだけ見て、「ああ、心不全だ」と思っていませんか?

 

心不全にはFramingham基準という診断基準があります。

これは2つ以上の大基準、または1つの大基準と少基準2つで心不全と判断します。

内容は成書に譲りますが、簡単に言えば、エコーやBNPは含まれておらず、聴診や労作性呼吸困難など、問診と視診で得られるものが中心である、ということです。

リハビリは20分以上行うことは診療報酬で決まっていますので、セラピストが注意深く観察することは重要です。

また、聴診やX線画像でのCTRなどを自分でも見て、実際の患者さんの状態と照らし合わせて自分なりにデータベースを作りあげていくことは重要だと思います。

 

運動負荷は医師やPTが教えてくれると思いますが、ADLを行っても大丈夫か、どの程度、何をしていくか、は残念ながらエビデンスのあるものはなく、各職場内で連携しながら行っているのが現状だと思います。

そのときにOTが中心になれれば、それが今後急性期における作業療法士の役割になっていくと思います。

 

運動療法のポイント

運動療法を進めていく上で、尿量には敏感になっておきたいものです。

CHFは、利尿剤を中心に治療されます。要するに、体の水分を減らし、心臓にかかる負荷を減らすということです。

尿量が増えていれば良いのですが、運動負荷が強すぎると尿を作る腎臓への血流が減り、筋肉に血流が流れてしまい、尿量を減らしてしまいます。

OTでそこまで運動することはないとは思いますが、注意は必要です。

運動負荷さえ間違えなければ、運動耐容能は思っている以上に改善することもありますので、リハビリをしていて楽しいと感じます。

 

その他のポイント

当院ではCHFと認知症を合併していることも多いため、認知症の評価も必要です。

評価は机上検査だけでなく、家の中が片付いているか、家の中で寝ているだけでないかなど、幅広く評価していくことが重要です。

個人的には学会発表や論文投稿を除けば、認知機能の机上検査は、OTの世界で考えられているほどには重要なファクターでない、と考えているのは内緒です。

その件に関しては今後書いてみようと思います。

 

撓骨遠位端骨折の運動療法のポイント

撓骨遠位端骨折は作業療法で数多く出会う疾患の一つです。

撓骨遠位端骨折の運動療法のポイントをまとめてみました。

①浮腫管理 ②癒着予防/剥離操作 ③手関節背屈のために橈屈する

であると思います。

 

①浮腫管理

これは手指の自動運動や6 pack exやテーピングなど、

成書にたくさん記述があるのでそちらに譲りますが、私のおすすめは交代浴です。

自宅でもかんたんに行ってもらえますので、自主練習としても有効です。

浮腫を遷延させるとフィブリンが線維化して可動域制限の原因になりますので、可能な限り早めに取り除きます。

 

②癒着予防/剥離操作

もちろん癒着させないように早期から動かす・・・のは当然なのですが、尺骨骨折合併例や、不安定性の高い骨折などでは、固定期間を長くせざるを得ない場合があります。

(そうでないと骨癒合が不十分になる)

こちらも成書に記述がたくさんありますが、剥離操作を行うのはどこの筋か?どこを操作するのか?は重要です。

プレートの上には長母指屈筋、長橈側手根屈筋があります。

術創部の皮膚の癒着剥離操作だけでなく、これらを選択的にかき分けて動かす操作を行えることは重要です。 

触診技術が必要です。

 

③手関節背屈のために橈屈する

術創部が橈側にあること、疼痛を避けようとすると手関節尺屈位になること、

橈骨月状靭帯の短縮(掌側)などから、

近位手根骨列が骨折前よりも橈骨側に引っ張られていることがあります。

そうすると、手関節背屈時に月状骨が橈骨の月状骨窩にスムーズに収まらず、

背屈可動域が出ない、もしくは手関節背屈して荷重すると痛む、などの症状が見られることがあります。

 

そういうときは、手指側に近位手根骨列を牽引しながら尺骨方向に近づける操作と、

手関節背屈して近位手根骨列を掌側に牽引して橈骨月状靭帯をストレッチし、

手関節橈屈して橈側手根屈筋/伸筋を収縮させておきます。

最後に手関節背屈していくと、結構可動域改善することが多いです。

 

もちろん、骨、軟部組織を傷めないためにそれほど大きな力を加えませんし、疼痛のない範囲で行います。

こちらは、論文や書籍での記述をほとんど見かけたことがないので文献的根拠に乏しいのですが、 即時効果が結構でます。

 

撓骨遠位端骨折の運動療法は一見簡単なように見えますが、安全かつ早く治そうとするとかなり奥が深く、

機能解剖を頭の中に叩き込むことが結局一番の近道だと思います。

X線・CT画像を何万枚と見たり、骨の絵を書いたり、触診の練習をしたりと地道な努力を継続することが大切です。

何度復習しても、しすぎていることはありません。

生活行為向上マネジメント(MTDLP)への疑問

まずはじめに断っておきます。

 

MTDLPに否定的な内容です。

 

力を入れておられる方は不快になるかと思いますので、ここで引き返してください。

 

大丈夫ですね?

 

私個人の意見です。

あくまで個人の意見ですが、未完成品すぎて使い物になりません。

「機能訓練に偏らず、生活を診る」MTDLPの意義は理解しますが、全くと言っていいほど実用的とは言えません。

 

一番大きなポイントとしては、

「OTの介入は生活行為を改善できる」ことを保証するものではない

ことです。

そもそも「生活行為」の言葉の定義も曖昧ですし、人によって違いすぎますし。

まあ、生活行為 ≒ ADL + IADL  ぐらい大ざっぱに捉えるとしても、

「生活行為を良くする」ことは、ヒジョーーーに難しいことです。

生活行為に対しての予後予測としては、現状では

「病気・怪我の重症度」≫「OTの介入」であり、

「クライエントの年齢」≫「OTの介入」であり、

「クライエントの金銭的・人的資源の豊富さ」≫「OTの介入」であるのは間違いありません。

もちろん、クライエントに潤沢な資金と超協力的なご家族様がいて、いつでもどんな風にでも建て替えられる家と、知識もスキルも超絶ハイレベルな医療・介護スタッフがついていれば話は別ですが。

 

しかし。

 

実際に遭遇するケースに、そんな恵まれた人はまずいません。

むしろ我々が普段向き合っているのは、

高齢で重度の病気になり、体を動かすのも億劫で、金銭的・人的資源もほとんどない人ではないでしょうか。

 

そのようなケースに対して、あなたは「OTが介入すれば良くなりますよ!」と胸を張って言えますか?

 

生活行為を良くすることができないのであれば、わざわざMTDLPを使う必要はありません。

OT協会が本気でMTDLPをやっていくつもりならば、

病気の重症度や年齢、資源といったマイナス因子を(覆せるとまでは言わなくても)対抗できるぐらいのADL・IADL・生活行為のスキルを作ることが先決ではないでしょうか?

某ダイエットジムのように「結果にコミットする」姿勢はOTが思っている以上に大切です。

OT全体として、自分たちの出している結果にもっと真剣に取り組まなければならないと思います。

整形での超音波エコー

少し時間は経っているんですが、林典雄先生の肩関節の運動療法の勉強会に参加してきました。

林先生の著書はどれも非常に素晴らしく、ずっと以前から受講したいと思っていました。

今回は日程が合い、参加することができました。

 

勉強会の内容は著書と重複する部分が多かったのでそれほど難しくなく、

先生のちょっと毒舌な口調と相まって非常に分かりやすかったです。

 

エコーを扱う技術の問題や病院の理解といったハードルはありますが、

超音波エコーは運動器疾患に非常に有用だと思います。

 

例えばインピンジメント症候群の場合、後方支持組織が固いのか後方の筋が固いのか、

それとも両方なのかは、実際に運動療法をしてみて反応を見て、

よければそれでいいですが違ったら、もう片方も運動療法をする、という手順を踏むと思いますが、

超音波エコーがあれば(使いこなせる前提ですが)どちらが問題なのかは一目瞭然です。

 

一手間減らせるので患者さんの負担(時間、お金)も減らせますし、こちらとしても

良い治療成績を残すことができると思います。

 

あとはもう少し手軽に使えれば超音波エコーは一気に広まると思うのですが・・・

打鍵器はいつ使うの? 認知症でしょ!

断っておきますが某予備校の先生のことはリスペクトしています。

時間が許すならば講義を一度は聞いてみたいです。

 

さて、

錐体路障害がある患者さん、または錐体路障害が疑われる患者さんに対して使う」という回答が多いと思います。

膝蓋腱反射などのTR(DTR、は最近はあまり使わない)、バビンスキー反射などのPRは学校でも散々練習させられますし、

実習でバイザーに叩き込まれた人も多いのではないでしょうか。

 

もちろんCVAなど中枢疾患に対して非常に有効なのですが、私は作業療法士としては

 

認知症の患者さんに使う

 

ことが有効な使い方なのでは、と思います。

 

認知症は様々なタイプがあり、有名どころだとATD(アルツハイマー型)、VaD(脳血管性)、DLB(レビー小体型)、FTD(前頭側頭葉変性症)などがあり、細かなところだと嗜銀顆粒性など本当に沢山あります。研究者によっても見解、分類は別れます。

 

ですが私は臨床家の作業療法士なので細かな分類よりも気にしなければならないことがあります。

 

「いかにスムーズに患者さんの懐に入り込み、評価するか」です。

 

 

ダメな例

OTR「こんにちは。作業療法士の◯◯です。今から認知症の検査を行います」

患者さんA「・・・なんですかアナタは。私はボケてませんよ!」

患者さんB「検査?ハハハもっと頭の良い人に聞いてもらった方がいいですよ」

 

大げさに見えますがこれに近いのはたまに見かけます。ここからでも充分立て直せますが、この関係性ではこの日に深く評価するのは難しいと思います。

というか、自分で言うのも悲しい話ですが、作業療法士と言ってすぐに分かる人はまずいません。初対面でいきなり検査もおすすめしません。

やはり認知症ということはその人のプライドを大変傷つけますので、慎重に入っていくほうが無難です。

 

こういうときに打鍵器を使います。

 

 

打鍵器使用例

OTR「こんにちは。リハビリの◯◯です。どこか体の痛いところはないですか?」

患者さんA「膝と腰は前から痛いね。整形に通ってるんですわ」

OTR「大変ですね。ちょっと見せてもらっていいですか?」

患者さんA「ええよ」

 

ここで雑談をしながら打鍵器を使ってまずTRから検査します。雑談して大丈夫そうならばPRも行います。高齢者はラクナ梗塞などをしている人も多いですし、ATDとカルテに書いてあっても意外と反射が出ることも少なくありません。

 

身体の不調に共感することで安心感も与えられますし、わかりやすい方法で入っていくのがセオリーです。

インテーク面接の入り方の引き出しの一つとして、持っておいて損はない方法だと思います。

内部障害の作業療法

 呼吸療法認定士の試験勉強をしていて、呼吸器内科の奥深さを感じる日々です。

当院では呼吸器内科はないのですが、肺炎、COPD、肺がんなどの呼吸器疾患は多いですし、心不全→呼吸不全となる患者さんも少なくないので、そう考えると呼吸器疾患の裾野は広いです。

 

 呼吸・循環の勉強をすることで何が良いか?ですが、呼吸・循環の知識・技術を増やしてから治療成績は良くなった(当社比)と思います。

 

 病態を捉えることでその人の呼吸状態を捉えることができますし、リスク管理をきちんとしながら(ここ大事)、In/Outの栄養・水分バランスを考えて運動負荷を考えてリハを進めることができます。

まだ発展途上ですが・・・

 

 大げさですが、逆にこういったことを知らずにリハビリを行っていた過去の自分がいかにわかっていなかったか、猛省しております。

 学生の時、「現病歴・既往歴」なんて項目を書いていたように記憶していますが、呼吸・循環を知るだけで大幅に捉え方は変わるし、まだまだリハビリの世界は呼吸・循環領域において進化が必要だと感じます。

 

 身障領域のOTはハンドや認知症高次脳機能障害が多いですし、MOHOやCMOPをベースにした関わりも好きですが、必須の知識の中に呼吸・循環の知識も加えてやっていければいいな、と思います。

 

 病院ではレントゲン、CT、血ガス、血液検査、呼吸器検査などの検査データがあることが多いので、OTを進める際には非常に便利だと感じます。

 OTは学校でも習わないことが多いので敬遠しがちですが、勿体無い話だと思います。